Студио Х, или накратко за супер разпространението на инфекции

Автор: проф. Радостина Александрова, доктор, ИЕМПАМ-БАН

По-възрастните със сигурност си спомнят за него – Студио Х. В събота вечер по първа програма на единствената по онова време телевизия. Излъчваха криминален или шпионски филм, а повечето от тях бяха толкова завладяващи, че ни държаха будни до късно през нощта. Затаили дъх и вперили поглед в блещукащия екран, в очакване на развръзката. С брат ми нямахме търпение да  дойде часът на излъчването им. А после нерядко проверявахме дали вратата на апартамента е добре заключена…

Сетих се за всичко това покрай новините за т.нар. супер разпространители на новия коронавирус SARS-CoV-2. Става дума за онези инфектирани хора, които предават заразата на голям брой други.  Не, не бързайте и не бъркайте с изводите. Няма да говорим за нищо криминално и конспиративно.  А за онези прекалено много неизвестни, не само хикс, чиито отговори все още не знаем. А са ни нужни.

Идеята за супер разпространителите съвсем не е нова

На специалистите отдавна е направило впечатление, че не всички инфектирани индивиди играят еднаква роля в разпространението на заразата. Истината е, че историята на медицината е пълна с примери за супер разпространители при редица огнища и епидемии, включително на туберкулоза, морбили, тежък остър респираторен синдром (SARS) и близкоизточен респираторен синдром (MERS).  Тук може да напомним за гимназиста от Финландия, заразил 22 съученици с морбили през 1998 г., въпреки че осем от тях са били ваксинирани. Първият документиран случай и най-известният „супер разпространител“ е готвачката Мери Малън, която в началото на миналия век заразява с бактерията Salmonella typhi (причинителка на коремния тиф) повече от 100 души в Ню Йорк. Самата Мери Малън е била здрав заразоносител. Предаването на салмонелната бактерия става  по фекално-орален път и, като се има предвид професията на жената, случилото се не е толкова учудващо. Тогавашната преса широко отразява събитието, а Мери Малън завинаги остава в архивите с името „Тифусната Мери“. Но, за това малко по-късно. А сега – няколко „по-пресни” примери.


РЕКЛАМА:

***

MERS – Южна Корея, късната пролет на 2015 г.

През месец май 2015 г. корейски турист се завръща от вълнуващо пътешествие в страните от Близкия изток. Бахрейн, Обединените арабски емирства, Саудитска Арабия, Катар.  По стъпките на героите от „Хиляда и една нощ“. Прибирайки се в родината, изпитва леко неразположение, но, какво пък толкова – настинал е. Знаем как надуват климатика в хотелите, а също и в самолетите.  Отива на лекар. После намира друг. Това си е традиция в Южна Корея, някои я наричат „пазаруване на доктор“, да посещаваш още и още болници и специалисти в търсене на друго мнение, на по-добро лечение. Каквото и да е – така правят много хора. Така постъпва и нашият човек. Състоянието му обаче бързо се влошава и в третата или четвъртата болница вече е съвсем зле – треската е изпила силите му, киха и кашля. А около него натовареният ритъм на деня си върви, в чакалнята е пълно с други пациенти и техни близки, притичват лекари, сестри, санитари, студенти. След дълго чакане настъпва и неговият ред. Малко по-късно идва и резултат – близкоизточен респираторен синдром (Middle East Respiratory Syndrome – MERS), причинен от MERS-CoV. Това слага началото на най-голямото огнище на МЕRS извън Арабския полуостров.

MERS-CoV е идентифициран за първи път през юни 2012 година, когато става причина за гибелта на 60-годишен мъж, починал с тежка дихателна и бъбречна недостатъчност в болницата в град Джеда, Саудитска Арабия. Това е нов за човека коронавирус, който бързо се разпространява в съседните държави, главно в Йордания и Катар, а „внесени“ случаи (т.е. хора, които са били в рисковите зони в Близкия Изток) са докладвани в  Азия, Африка, Европа, Северна и Южна Америка – общо 27 държави. По данни на СЗО до края на февруари 2020 г.  са потвърдени над 2500 случая (голяма част от тях са в Саудитска Арабия), от които 34,5% са завършили със смърт. MERS-CoV произлиза от коронавирус при прилеп, към човека е прескочил от камилите. Не е изключено да се среща и при друго животно, което да играе ролята на междинен гостоприемник, но все още не знаем кое  е то.

Да се върнем към Сеул, в периода май –  юли 2015 г. Потвърдени са 186 случая на MERS, от които 38 завършват със смърт. Засегнати са 25 представители на медицинския персонал. По-късно специалистите ще установят, че 75% от заразяванията са следствие на контакти само с трима инфектирани, първият от тях е същият онзи завърнал се от Близкия изток пътешественик, с когото започва тази тъжна история. За щастие, ситуацията бързо е овладяна и последният заразен е регистриран на 4 юли 2015 г.

Един въпрос обаче не спира да човърка съзнанието на учените: Защо при наличие на хора болни от MERS  и в други държави, включително в Китай, Тайланд и Филипините, до драма, подобна на тази в Сеул, не се стига. Ясно е, че значение имат биологични и социални фактори. За които ние все още не знаем достатъчно.

SARS, 2002-2003 година

По време на епидемията със SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) през 2002-2003 година първият инфектиран в Хонконг заразява други 125 човека. Следващ супер разпространител поема щафетата и предава вируса на нови 13 души в хотел Метропол, които на свой ред я пренасят във Виетнам, Сингапур и Канада. В Торонто заразата обхваща 128 души. И пак в Хонконг 180 души заболяват в жилищен комплекс, а други 22 са инфектирани на борда на самолет по време на полет от Хонконг за Пекин.

Ебола – Западна Африка, 2014-2015 година

Няма спор, хеморагичната треска Ебола определено ни връща към спомените за книги и филми от типа на „Щамът Андромеда“ например. И има защо. Най-голямата епидемия до момента е описана през 2014-2015 година в Западна Африка. Засегнати са Гвинея, Сиера Леоне, Либерия. До 19 юли 2015 година са регистрирани общо 27 741 случая, от които 11 284 (или 40.7%) завършват със смърт.  

Проучване, чиито резултати са публикувани в изданието на Националната академия на науките на САЩ показва, че 61% от случаите са причинени от едва 3% от заразените хора. Проведено е от Института по хигиена и тропическа медицина в Лондон и Университета в Принстън. Фокусирайки се върху засегнатите в град Фрийтаун (Сиера Леоне) и областта около него, изследователите стигат до заключението, че деца под 15 години и възрастни над 45 години са били по-склонни да заразят голям брой други индивиди. За съжаление, авторите не са имали достъп до допълнителна информация, която да им позволи да анализират по-задълбочено тези данни и възможната комбинация от фактори, която стои зад тях. Те допускат, че от биологична гледна точка пациентите с по-тежко протичащо заболяване са отделяли по-голямо количество инфекциозен материал. В социален план, болните, които са били по-обгрижвани или по-посещавани в периода, когато са били най-силно инфекциозни, са имали по-голям шанс да предадат вируса.

Според д-р Себастиан Фънк, директор на Центъра за математическо моделиране на инфекциозни болести в Лондонския институт по хигиена и тропическа медицина, който е и един от авторите на изследването – „Най-добрата възможност да предотвратим по-широко разпространение на огнището от зараза е да го „атакуваме“ веднага, след като то бъде установено“.

Именно първоначалната липса на адекватни ограничителни мерки създава условия  епидемията от Ебола вирус през 2014–2015 г. да излезе извън контрол в Западна Африка със стотици нови случаи, докладвани седмично, преди координирани усилия на международен екип от специалисти (предприети са проследяване на контакти, изолация, диагностика и лечение на заразени, както и обучение на хората в общността) да намали този брой до не повече от 20-30. Две десетилетия преди това, през 1995 г.,  двама души заразяват други 50 души с ебола в Демократична република Конго.

И още малко за COVID-19

В края на февруари 2020 г., 175 представители на компанията Biogen се събират на  конференция в хотел в град Бостън, Масачузетс, САЩ. Поне един от тях е бил инфектиран със SARS-CoV-2, защото две седмици по-късно ¾ от всичките 108 доказани случая на заразяване с вируса в този щат се оказват свързани с това събитие. Чрез участниците в конференцията вирусът е пренесен и в други щати. Но защо това се случва точно на тази конференция?   По това време мерки за социално дистанциране все още не са наложени и се провеждат множество конференции. Възможно ли е на тях просто да не са присъствали инфектирани хора. Или отговорът на въпроса не е чак толкова прост. На тържество за рожден ден, проведено на 12 март 2020 г. в град Уестпорт, щата Кънектикът, идват около 50 човека. След броени дни при половината от тях е доказано наличието на вируса. Броят на случаите толкова се увеличава, че здравните служители се отказват да проследяват контактите. На погребение, състояло се на 29 февруари 2020 г. в град Олбани, щата Джорджия, някой неволно разпространява вируса сред 200 опечалени.

Популярност придоби и свръх разпространение на вируса в църква в град Тегу, Южна Корея. То се е осъществило по време на богослужения  в местния клон на християнската църква на Исус, известна още като Църквата  Шинчхонджи. В основата му е 61-годишна жена, наречена „Пациент 31“ от Корейския център за контрол и превенция на заболяванията. Тя има симптоми на треска на 10 февруари 2020 г., но два пъти отказва да бъде изследвана за коронавирус, тъй като „наскоро не е пътувала в чужбина”. Макар и в недобро здраве, жената посещава четири църковни служби, преди да бъде диагностицирана с COVID-19. Така вирусът достига до най-малко 37 човека, впоследствие броят им се увеличава. С нарастването на смъртните случаи, гневът на хората се насочва срещу църквата, а извинението на нейния основател е разпространено по целия свят.

В Индия, в щата Пенджаб, са поставени под карантина 40 000 души след около 30 смъртни случая, свързани със 70-годишен проповедник, починал от болестта.

Случаите са много, а питанията ни – още повече.

Някои хора не разпространяват инфекцията

Също толкова важни са и хората в другия край на спектъра – онези, които са заразени, но е малко вероятно да разпространят инфекцията.

По време на епидемията от MERS в Южна Корея през 2015 г., 89% от пациентите изглежда не са предали болестта на никого.

Пандемията COVID-19 също има своите примери в това отношение. Сред тях е двойка от щата Илинойс. Всичко започва на 23 януари 2020 година, когато съпругата се завръща от посещение в град Ухан в Китай. Тя става първият лабораторно потвърден случай на SARS-CoV-2 в този щат. Седмица по-късно, на 30 януари 2020 г., тестът на съпруга също е положителен. Това е първото доказано предаване на вируса  от човек на човек в САЩ.
И двамата съпрузи боледуват тежко и са настанени в болница, за щастие и двамата се възстановяват. Проследени са всичките им контакти – общо 372 души, от които 195 здравни работници. Нито един 
от тях не е заразен. Според д-р Дженифър Лайдън, главен лекар в Отдела за обществено здраве в Чикаго, зад тази забележителната липса на разпространение на вируса вероятно стоят няколко различни фактора. Къде са се намирали двамата пациенти в периода, в който са били потенциално най-инфекциозни за околните, дали са кихали или кашляли, носели ли са маски,  колко близки са били осъществените от тях контакти с другите хора, каква е била податливостта към инфекция на околните.

И така, за да се предаде инфекция между двама души, между тях със сигурност трябва да има връзка. Но дали това е достатъчно?

Кога един човек става супер разпространител?

Дали става дума само за неблагоприятно стечение на обстоятелствата, когато някои хора се оказват в неправилния момент на неправилното място. Или това е само върхът на айсберга.

Има редица теории, но липсва категоричен отговор на този въпрос. Най-вероятно значение имат различни фактори.  

Безспорно, важна е ролята на имунната система на супер разпространителя. Образно казано, в случая на SARS-CoV-2 например, тя очевидно е достатъчно силна, за да не позволи разгръщането на тежка клинична картина. В резултат, инфектираният  се чувства сравнително или съвсем добре и продължава да води обичайния си начин на живот, често дори не подозирайки за заразата и естеството й. Това създава условия вирусът да достигне до голям брой хора. Продължителното отделяне на голямо количество вирус определено е предразполагащо условие. От друга страна, имунната система е достатъчно слаба, щом не успява да елиминира достатъчно бързо вируса. Както се казва – чашата е или наполовина пълна, или наполовина празна, въпрос на гледна точка. Значение имат особеностите на вируса, наличието на съпътстваща инфекция с друг болестотворен причинител.

Светлина по темата може да хвърли сравнително изследване на генома на свръх разпространители (възможно ли е те да имат някои общи мутации?), както и анализирането на техните профили (възраст, пол, здравословно състояние, съпътстващи заболявания и др.). Установените общи характеристики може след това да бъдат сравнени с тези на инфектирани хора, които не са свръх разпространители.

Колкото и логичен и обещаващ да изглежда този подход, осъществяването му не е толкова лесно. Уловките са няколко. Така например, за да бъдат направени каквито и да е заключения, е много важно да бъдат анализирани достатъчно голям брой супер разпространители. Както видяхме, по време на огнището от MERS в Южна Корея през 2015 година, те са само трима. Което е крайно недостатъчно за формулиране на статистически значими изводи.

За изучаване на феномена супер разпространение допринасят и проучванията при животински модели. Които трябва много добре да пресъздават симптомите на съответното заболяване при човека, за да може установените при тях закономерности да са валидни и за хората. Интересни резултати са получени при изследвания с приспособен към морски свинчета Ебола вирус. Оказа се, че инфектираните интраназално (през носната кухина) животни  са по-заразни за околните, отколкото тези, при които вирусът е бил въведен интраперитонеално (в коремната кухина). Разбира се, при всички животни е използвана една и съща доза вирус.  Според авторите причините за наблюдаваните различия са поне две: първата група животни (интраназално заразените), започват по-рано да отделят вирус от носната си кухина. На свой ред животните от втората група умират по-рано и имат по-малко време да разпространяват инфекцията.

Нашето поведение също е много важно

Индивидуалното поведение на хората също може да изиграе ключова роля при разпространението на болестта. Примери в това отношение са характерният за жителите на Южна Корея обичай да обикалят различни болници в търсене на няколко лекарски мнения по повод на едно и също заболяване,  пътуване до други, при това често доста отдалечени области, след появата на болестни симптоми. Опасност крият някои традиционни  погребални практики (т.нар. опасни погребения) в Африка, които включват директен контакт с телесни течности на починалите, включително инфектирани с Ебола вирус.

Болниците, затворените жилищни комплекси и масовият транспорт, особено самолетите, са доказани места за супер разпространение, най-вече по време на епидемиите от SARS и MERS. Според специалистите мерките за обществено здраве, включително  използване на предпазни средства, спазването на дистанция, избягването на големи струпвания от хора и т.нар „хигиена на кашлицата“,  могат да бъдат много полезни при предотвратяване на разпространение на COVID-19, включително на супер разпространението му.

Тъжната и поучителна история на Мери Малън

Мери Малън е родена в Ирландия през 1869 година, но едва 14-годишна емигрира с чичо си и леля си в САЩ. Там тя открива таланта си в кулинарната дейност и решава да го превърне в своя професия. Голямата й мечта е да бъде готвачка и да радва хората с  приготвената от нея вкусна храна. През 1906 година Мери започва работа в дома на Чарлз Хенри Уорън – банкер, който е наел за лятото  резиденция в залива Острис на Северния бряг на Лонг Айлънд.  От 27 август до 3 септември, 6 от 11-те обитатели на къщта мистериозно заболяват от коремен тиф. Липсата на ваксина и антибиотици по онова време прави заболяването нелечимо, нерядко с фатален край. Здравният инспектор Джордж Собер, който е поканен от семейството, за да изясни обстоятелствата по случая, най-напред предполага, че причината за болестта е консумацията на сладководни миди. Бързо се отказва от тази хипотеза, когато разбира, че не всички от засегнатите са яли от тях. Собер полага много усилия, за да намери отговор на загадката. Така, той става първият специалист, описал носителство на Salmonella typhi  от здрав човек в САЩ. Това е Мери Малън. По-нататък нещата се развиват като на чернобял филм с мрачен сюжет – от онези, които  гледаме до края, макар след това сами да се учудваме на себе си как са ни стигнали силите да го направим. В опита си да подреди липсващите парченца на пъзела, Собер проучва миналото на Мери и установява, че вече е работила при 8 семейства, в 7 от които е имало случаи на коремен тиф – общо 22 души са проявили признаци на инфекцията, а някои от тях са починали. През същата година около 3000 нюйоркчани са заразени със S. typhi, а Мери е разпозната като една от основните причини за тази епидемия. Тя не оказва никакво съдействие на здравните власти и полицията. Изолирана е от обществото, като е настанена да живее в малка къщичка в двора на болницата Ривърсайд на остов North Brother. Макар да е само на 350 км от Ню Йорк, островът е напълно необитаем. Ако не броим построената през 1885 година болница. Тя е от затворен тип и е създадена, за да приема пациенти с коремен тиф и едра шарка, които изискват сериозни изолационни мерки. Мрачната слава на мястото се подсилва от ужасен инцидент, случил се на  от 15 юни 1904 г., когато близо до бреговете на острова избухва пожар на борда на параход  „Генерал Слокам“ и около хиляда души от екипажа и пасажерите губят живота си.  През 1909 година Мери безуспешно съди здравното ведомство на САЩ, а година по-късно нов здравен инспектор я освобождава и обещава да й намери работа като домашна помощница, с уговорката, че никога вече няма да бъде готвачка. Мери обаче няма никакво намерение да спазва това споразумение и, под друго име (пресата вече е вдигнала доста шум около нея) започва да готви за следващите си, нищо неподозиращи работодатели. Върната е обратно на острова, където остава до края на живота си – умира през ноември 1938 година. Сама, без семейство и приятели, намерила утеха единствено в религията. Смята се, че е заразила най-малко 122 души, сред които и петима загинали. Истинският им брой обаче не е известен.

Мери Малън е лекувана безуспешно с всички прилагани по онова време средства –слабителни, уротропин (познат още от 1869 г.), пивни дрожди. Лекарите предлагат да отстранят жлъчния й мехур, тъй като предполагат, че именно там е източникът на S. typhi – предложение, което тя категорично отказва. Според някои източници, при аутопсията на тялото й е установено, че това наистина е било така. Според други обаче, такава аутопсия никога не е била провеждана. Днес можем само да гадаем как би протекъл животът на тази злощастна жена, ако беше приела идеята за операцията. 

Случаят „Мери Малън” е широко отразен в медиите от оновао време, а самата тя остава в историята, не само на медицината, като „Тифусната Мери”.  Казват, че до края на живота си тя оказва яростна съпротива на всички идеи за сътрудничество от страна на здравните власти. Твърди се обаче и друго, че никой никога не обяснява на Мери защо и по какъв начин тя е опасна за околните. И защо не може да прави единственото, което винаги е искала – просто да бъде готвачка.

По времето, когато Мери умира, в Ню Йорк здравните служители са открили повече от 400 здрави носители на S. typhi, но нито един от тях не е бил насилствено изолиран и затворен.

И така: Коя е Мери Малън?  Символ на заплахата за личната свобода или необходима жертва в името на общественото здраве? Може би верният отговор на този риторичен въпрос, който днес продължава да е все така актуален, е една едиствена дума  – баланс.  Лесна за изричане, но далеч не толкова лесна за постигане.

И още нещо – информация. Поднесена по подходящ начин, за да стигне до всеки човек. Независимо от възраст, пол, образование, разбирания. И да го превърне в съмишленик.  Възможно ли е?

Най-важното е да се предпазим

Най-вероятно при всички огнища и епидемии могат да бъдат открити случаи на супер разпространение. Достигането на вируса до следващ супер разпространител, който да го пренесе до друг район, понякога доста отдалечен, може да допринесе изключително много за разрастването на огнищата и епидемиите. И, не, няма как предварително да определим кои хора имат по-голям потенциал да се превърнат в супер разпространители. Откриването им става след приключване на сериозно епидемиологично проучване. По обясними причини, в повечето документи (включително и в такива за професионално ползване) те са напълно анонимни – означени са просто като пациент със съответен номер.  И до днес, тримата свръх разпространители на MERS в Сеул през 2015 г. са известни като Пациент №1, №14 и №16. И така трябва да бъде. Специалистите са категорични – широката общественост няма нужда да разполага с повече лична  информация за тези хора.

Категорични са и за още нещо – добре познатите ни мерки, сред които ранно откриване на инфектирани индивиди, проследяване на контактите им, лечение и карантина, използване на предпазни мерки и физическо дистанциране (както е в случая с COVID-19),  са от решаващо значение за предотвратяване на по-нататъшно предаване на болести при хора, особено чрез супер разпространители. И призовават за мъдрост, разбиране и търпение, за да бъдат потушени съществуващите огнища и епидемии.

И така – супер разпространители е имало и очевидно ще продължи да има. Поне докато не разберем какво и кога благоприятства появата им. И всеки един от нас може неволно да се окаже в тази роля. За да избегнем това, е необходимо да сме  информирани, дисциплинирани и отговорни – към себе си и хората около нас. Не само по отношение на COVID-19.  Да, няма спор, в условия на епидемия и пандемия (и не само!) е нужно да се предпазим от заразата. Но, има и още нещо, което е с не по-малко значение. Това, да запазим здравия разум и човечността си. 

проф. Радостина Александрова, доктор, ИЕМПАМ-БАН


Европейска нощ на учените 2022 г.: