Делириумът е много разпространен в отделенията за COVID. Изследователите тестват дали тези временни пристъпи на объркване могат да доведат до постоянен когнитивен спад.
При работата си като лекар в Бостънския медицински център, Сондра Кросби лекува някои от първите хора в нейния регион, заразени с COVID-19. Така че, когато тя започва да се чувства зле миналия април, не е никак изненадана да разбере, че на свой ред е заразена. Отначало симптомите ѝ са като при силна настинка, но на следващия ден тя е твърде болна, за да стане от леглото. Мъчи се да яде и разчита на съпруга си да ѝ носи спортни напитки и лекарства за намаляване на температурата. Тогава тя напълно губи представа за времето.
Пет дни Кросби лежи в объркана мъгла, неспособна да си спомни дори най-простите неща, като например как да си включи телефона или какъв е адресът ѝ. Тя започва да халюцинира, виждайки гущери по стените си и усещайки отвратителна миризма на влечуги. Едва по-късно Кросби осъзнава, че е имала делириум, официалният медицински термин за нейната внезапна, тежка дезориентация.
„Всъщност започнах да го осъзнавам едва по-късно, когато започнах да излизам от него“, казва тя. „Нямах присъствие на ума, за да мисля, че съм нещо повече от просто болен и дехидратиран човек.“
Докторите, лекуващи хора, хоспитализирани с COVID-19, съобщават че много от тях преживяват делириум и че състоянието непропорционално засяга предимно възрастните. Проучване от април 2020 г. в Страсбург (Франция) установи, че 65% от хората, които са били тежко болни от коронавирус, имат остро объркване и симптоми на делириум. Данните, представени миналия ноември на годишната среща на American College of Chest Physicians и учени от Медицинския център на Университета Вандербилт, показват, че 55% от проследените от тях 2000 души, лекувани от COVID-19 в отделения за интензивно лечение по целия свят, са развили делириум.
Тези цифри са много по-високи, отколкото са лекарите предполагаха: обикновено около една трета от хората, които са в критично състояние, развиват делириум, според метаанализ от 2015 г. Делириумът е толкова често срещан при COVID-19, че някои изследователи предлагат да го обявят официално за един от диагностичните критерии на заболяването.
Пандемията предизвика интереса на лекарите към състоянието, казва Шарън Инуи, гериатър от Института по стареенето на Медицинското училище в Харвард, която изучава делириума повече от 30 години.
Тъй като лекуващите доктори се сблъскват с непосредствените реалности на объркване и вълнение в отделенията си, Инуи и други изследователи са загрижени за бъдещето. През последното десетилетие дългосрочни проучвания разкриха, че единичен епизод на делириум може да увеличи риска от развитие на деменция години по-късно и да ускори темповете на когнитивен спад при тези, които вече са в такова състояние. Вярно е и обратното: наличието на деменция прави вероятността за развиване на делириум по-голяма. Набор от прости стъпки, като например осигуряване на присъствие на член на семейството, който да помогне на хората да се съвземат и ориентират, може да намали честотата на делириум с 40 процента, но лекарите все още се борят да въведат тази практика в отделенията на COVID-19.
Връзките между делириума и деменцията са трудни за разплитане: изследователите трябва да следят пациентите в продължение на години, за да получат резултати. Приливът на хора с делириум, предизвикан от пандемията, е насочил вниманието към това състояние и е предоставил на учените уникалната възможност да проследяват пациентите и да определят дали и как делириумът може да повлияе на дългосрочната когнитивност.
Изследователите стартираха няколко проучвания за изследване на дългосрочните неврокогнитивни въздействия на COVID-19, включително деменция. Инуи и колегите ѝ се надяват, че тази работа ще им позволи да изследват връзките между двете състояния в реално време.
Според Катрин Прайс, невропсихолог от Университета на Флорида, разпространението на COVID-19 „подчерта размиването на границите между делириум и деменция, особено при повечето възрастни хора сред нашето население“.
Пренебрегвано състояние
Интересът на Инуи към делириума започва, когато тя получава първата си работа като лекар по вътрешни болести в болница за ветерани в Кънектикът през 1985 г. През първия си месец там тя лекува над 40 души при различни състояния. Шест от тях развиват делириум по време на престоя си; изглежда никой не се е върнал към предишното си ниво на физическо и психическо здраве. За Инуи връзката между делириума на пациентите и мрачната им прогнози е очевидна.
Когато тя изказва подозренията си пред своите шефове, те просто вдигат рамене. Тяхното отношение, казва Инуи, беше, че делириумът е само едно от многото неща, които се случват.
„Как може да се счита за нормално възрастните хора да идват в болницата и да си губят ума?“ – пита Инуе. Отговорът на този въпрос, според нея, ще бъде една от най-трудните битки в кариерата ѝ.
Нейната работа показа, че делириумът възниква, когато няколко стресови фактора се съчетаят. Предварително съществуващи уязвимости като хронично заболяване или когнитивно увреждане могат да се комбинират с ускоряващи фактори, включително хирургия, анестезия или непреодолима инфекция, за да причинят внезапна поява на объркване, дезориентация и затруднения с вниманието, особено при възрастни хора.
„Делириумът лесно възниква, когато мозъкът не е в състояние да компенсира стресова ситуация“, обяснява Тино Емануеле Полони, невролог от фондация „Голджи Ченчи“ в Милано, Италия. Изследователите смятат, че основните биологични причини са възпаление и дисбаланс в невротрансмитерите като допамин и ацетилхолин.
Нарастващият клиничен опит на Инуи я научи, че независимо от това, което ускорява делириума, около 70% от хората със симптоми в крайна сметка се възстановяват напълно. При 30-те процента, които не успяват, обаче, епизодът на делириум прогнозира низходяща спирала за период от месеци, която води до дълбоко когнитивно увреждане, дори до симптоми на деменция.
По-официалните проучвания засилиха връзката в различна степен. Инуи изследва група от 560 души на 70 или повече години, които са били подложени на операция, и вижда, че когнитивният спад през следващите 36 месеца е три пъти по-бърз при тези, които са развили делириум, отколкото при тези, които нямат заболяване.
Метаанализ от 2020 г. на 23 проучвания показа, че делириумът по време на болничен престой е свързан с 2,3 пъти по-големи шансове за развитие на деменция. А работата на екип от бразилски учени показа, че в група от 309 души на средна възраст от 78 години, 32% от тези, които са развили делириум в болница, са прогресирали до деменция, в сравнение с едва 16% от тези, които не са в делириум.
Нещо повече, колкото по-дълго човек е в делириум, толкова по-голям е рискът от последващо когнитивно увреждане, според проучване от 2013 г. на психолога Джеймс Джаксън от университета Вандербилт и неговите колеги. Работа на Инуи, Джаксън и други изследователи, установи че е вярно и обратното: дори при не толкова възрастни, съществуващите симптоми на деменция увеличават шансовете за развитие на делириум.
Причини за смущаване
Учените все още не са единодушни дали връзката между делириум и деменция е силна само при онези, които така или иначе биха развили деменция, или делириумът увеличава риска от когнитивен спад дори при лица, които не са предразположени към него. Нито могат да кажат точно какво е делириумът, който може да провокира деменция. Ако изследователите биха могли да идентифицират тези връзки, тогава може би биха могли и да предотвратят прерастването на делириума в деменция.
„Ние изобщо не разбираме механизмите на делириума – наистина не ги разбираме. И няма успешно управление на делириум от фармацевтична гледна точка”, казва Прайс.
Учените са разработили три хипотези, за да обяснят как делириумът може да провокира деменция. Едната линия на мислене твърди, че натрупването на токсични клетъчни отпадъци в мозъка може да причини краткосрочен делириум и да доведе до по-дълготрайно увреждане. Тялото обикновено изчиства тези молекулни отпадъци чрез кръвообращението и глимфатичната система, която представлява мрежа от канали, пълни с цереброспинална течност. Увреждането на съдове от остър епизод на делириум може да продължи и да предизвика деменция или мозъкът, който преживява делириум, може да стане по-податлив на такива проблеми в бъдеще.
Вторият заподозрян е възпаление, което често затруднява хората, хоспитализирани поради инфекции, дихателен дистрес или сърдечно-съдови заболявания. Хирургията и тежките инфекции могат да причинят натрупване на клетъчен детрит в мозъка, което предизвиква повече възпаления. Тази краткосрочна реакция предпазва мозъка, тъй като изчиства вредните отломки и възпалението в крайна сметка утихва.
Това обаче не важи за тези, които развиват делириум, уточнява Инуи. Постоянното възпаление може да предизвика остър епизод на делириум и да доведе до влошаване на невроните и свързаните с тях клетки, като астроцити и микроглии, което води до когнитивни увреждания.
Третата идея е това, което е известно като прагова хипотеза. Човек с деменция (дори в най-ранните етапи) има по-малко връзки между невроните и може да покаже увреждане при предаването на сигнали. Тази загуба отнема неврологичните резерви, които помагат на човека да се справи с възпалението или инфекцията, като ги хвърля отвъд ръба не само в делириум, но и в по-напреднала деменция.
Въпреки че генезисът на делириума и неговите молекулярни връзки с деменцията остават неизвестни, Инуи успя да намери начин да намали честотата на делириум в болницата. Тя създаде програма от прости стратегии, известни като HELP (Hospital Elder Life Programme), които се фокусират върху намаляването на седацията, дори по време на механична вентилация, обръщайки голямо внимание на храненето и хидратацията и осигурявайки присъствието на членове на семейството, което да успокои и ориентира пациентите. Метаанализ от 2015 г. показа, че тези стъпки намаляват делириума с около 40%. Болниците в САЩ започнаха да въвеждат тези прости протоколи. Тогава обаче се разрази COVID-19 и направи това почти невъзможно.
Посещенията на роднини са източник на утеха за хората с делириум, често срещан симптом на COVID-19, но много болници имат строги политики за непосещение.
Изблик на деменция
Докато Кросби преживява делириум, предизвикан от коронавирус в спалнята си в Бостън, Полони лекува делириум с COVID-19 в Ломбардия – стартовата точка на коронавируса в Италия. Много от пациентите на Полони вече са имали деменция и подобно на други лекари, той следи за общи симптоми на респираторни инфекции като треска, кашлица и затруднено дишане. Но някои от пациентите му изобщо не показват тези признаци. Вместо това те най-вече стават „летаргични и сънливи“, казва Полони. Други стават неспокойни и развълнувани, т.е. – всички признаци на делириум.
Според Полони всичко е толкова видно, че делириумът обезателно трябва да бъде добавен към диагностичните критерии на вируса.
Инуи също изказа този аргумент, подкрепяйки го и с проучване, публикувано от нея през ноември миналата година, показващо, че 28% от възрастните пациенти с COVID-19 изпитват делириум, когато се явят в спешното отделение.
Големият брой на хората, които развиха делириум, веднага накара Инуи, Прайс и други изследователи да изпитат сериозни притеснения, че пандемията може да доведе до нарастване на случаите на деменция през следващите десетилетия, наред с увеличаването на случаите в резултат на застаряването на населението.
„Ще има ли увеличаване на деменцията заради хората с COVID-19?“ – пита Натали Тронсън, невропсихолог от университета в Мичиган. „Какво ще се случи през следващите десетилетия с остаряването на населението?“
За да започнат да намират отговори, институти по целия свят са финансирали различни изследвания за дългосрочните когнитивни ефекти на COVID-19, някои от които ще разгледат делириума. Вече е в ход проучване в САЩ, в което се проследяват хора, лекувани в болница от COVID-19, много от които развиват делириум по време на престоя си. Това проучване ще измерва когнитивната и психиатричната функция при хора, участващи в изпитване, за да се оцени безопасността и ефикасността на хидрохлорохина за лечение на коронавирус. Планирано е международно проучване за измерване на разпространението на делириум при хора с COVID-19 в отделенията за интензивно лечение, както и идентифициране на фактори, които предсказват дългосрочни резултати. Отделно проучване в Германия и Великобритания също проследява неврокогнитивните резултати при хора, заразени с COVID-19, за да определи как делириумът влияе върху мозъчната функция месеци по-късно. Друг изследователски проект, ръководен от екип от университета Вандербилт, търси алтернатива на често използваните успокоителни като бензодиазепините, за които е известно, че усилват делириума. Изследователите тестват успокоително, наречено дексмедетомидин, за да видят дали е по-безопасен вариант за хора, хоспитализирани с COVID-19.
Инуи и Тронсън се надяват, че финансирането на всички тези дългосрочни изследвания ще доведе до постоянен научен интерес към връзката делириум-деменция и че те ще предоставят известна информация по въпроса.
„Мисля, че това ще бъде просветляващо но и малко плашещо относно откритията как болестта влияе на риска от деменция, но също така и за това какви други начини на живот и генетични защитни фактори могат да повлияят на риска“, казва Тронсън. „Учим се бързо, но все още има много черни петна.“
Източник: Scientific American
Превод: Радослав Тодоров
