Д-р Йордан П. Йорданов, дм

 Отделение по пластична хирургия и изгаряния, Военномедицинска академия – София

Magic of plastic surgery: shortening the scar after excision

 Yordan P. Yordanov MD, PhD

Разбери повече за БГ Наука:

***

 Unit of Plastic Surgery and Burns- Military Medical Academy, Sofia
 

Резюме

 Най-често срещаният постексцизионен дефект в сферата на пластичната хирургия и дерматохирургия, който подлежи на реконструкция е циркулярният. Конвенционалното директно затваряне на този тип кожни дефекти причинява дисторзия на тъканите и деформитети (стоящи конуси). Превръщането на дефекта в елипсовиден с ъгли от 30 или по-малко градуса намалява степента на деформация, но налага допълнително изрязване на здрава кожа и подкожна тъкан, което често е нежелателно.

 Материали и методи: Проучени са всички случаи на пластично възстановяване на постексцизионни дефекти посредством едностранна М-пластика в периода между февруари 2011г. и май 2013г.

 Резултати: Пет пациенти на средна възраст 50,4 години са включени в изследването. При трима от тях е извършена ексцизия на доброкачествена кожна лезия и при двама- ексцизия на базоцелуларен карцином. С приложението на М-пластиката е избегнато засягането на анатомични структури и удължаване на цикатрикса. Не са наблюдавани постоперативни усложнения от функционален и естетичен характер. 100% от пациентите са доволни от крайния резултат.

 Заключение: M-пластиката е ефективен метод за пластично възстановяване, чрез който се постига скъсяване дължината на постоперативния цикатрикс и предпазване на важни анатомчини структури. Тя преодолява необходимостта от редукция на интактна кожа, като същевременно запазва предимствата на 30-градусовите ъгли на елипсовидната ексцизия.

 Ключови думи: М-пластика, елипсовидна ексцизия, местна пластика, стоящи конуси.
 

Abstract

 The most common post-excisional defect to be reconstructed in the field of plastic surgery and dermatosurgery is the circular one. Conventional direct closure of this type of skin defects causes unsightly protrusions and standing deformities (dog ears). Conversion of the defect into fusiform with angles of 30 degrees or less reduce protrusion but may require excision of larger volumes and lengths of healthy skin and subcutaneous tissue than is often undesirable.

 Material and method: All cases of plastic repair of post-excisional defects by using unilateral M-plasty technique between  February 2011 and May 2013 were reviewed.

 Results: Five patients with mean age 50.4 y were included in the study. In three of then a benign surgical excision was performed and in two patients a basal cell carcinoma was excised. An affection of certain anatomical structures and scar lengthening was avoided by applying the M-plasty technique. No functional and aesthetic postoperative complications were observed. A 100% of the patients were satisfied with the final outcome. 

 Conclusion: M-plasty technique is an effective reconstructive method which shortens the scar and protects vital anatomic structures. It preserves the intact tissue (skin) reduce while still allowing use of 30 degrees angles at maximum.

 Key words: M-plasty, elliptical excision, local plasty, dog ears.

 Въведение

 Най-често срещаният постексцизионен дефект в пластичната хирургия, който подлежи на възстановяване, е циркулярният. Директното затваряне на този тип кожни дефекти причинява деформация на тъканите, която освен естетични, може да е причина и за функционални нарушения. Елипсовидната ексцизия с остри ъгли ( < 30° ) намалява степента на деформация (т.нар. стоящи конуси в края на цикатрикса), но налага допълнително изрязване на здрава кожа и подкожна тъкан. Това води до линеарен белег, но с дължина около три-четири пъти диаметъра на оригиналния циркулярен дефекта (Фиг.1) [1,2]. Макар това да е лесен начин за затваряне на циркулярни постексцизионни дефекти, в определени анатомични зони нанасянето на големи белези е контраиндицирано, особено с оглед избягване засягането на жизнено важни структури и постигането на добър естетичен резултат.

(Фиг.1)

 Целта на настоящата статия е да се демонстрира и дискутира възможността на т.нар. едностранна M-пластика за скъсяване на белега в линейно направление и респ. щадене и съхраняване на здрава околна тъкан.

 Материали и методи

 Направен е ретроспективен анализ на клиничните случаи от практиката на автора, при които е използвана едностранна M-пластика при пластичното възстановяване на постексцизионни дефекти след оперативно премахване на доброкачествени и злокачествени лезии в областта на лицето. Пациентите са оперирани в периода между февруари 2011г. и май 2013г. Изследвани са следните параметри: възраст, пол, патоморфологична диагноза, локализация, настъпили усложнения.

 Хирургическите интервенции са извършени под локална анестезия с 1% лидокаин в комбинация с адренали 1:100 000. Използвани са главно нерезорбируеми конци, които са свалени впоследствие. Пациентите са проследени до шестия следоперативен месец от оператора, като по-нататъшното проследяване при случаите със злокачествено заболяване е извършвано от дерматолог.

 Резултати

  За периода на проучването са извършени пет М-пластики, при 4 жени и 1 мъж със средна възраст от 50,4 години (диапазон: 32-65 години). От изследваните случаи три са на доброкачествени кожни лезии и два са на злокачествени – базоцелуларни карциноми в начален стадии (pT₁) (Табл.1).  При всичките 5 пациенти е използван следния хирургичен подход:
 
 

 Таблица 1. Пациенти, включени в проучването.

(Фиг.2Б)

(Фиг.3)

(Фиг.4)

По предварително разчертан план на принципа на М-пластиката (фиг. 2), под локална инфилтрационна анестезия, е извършена ексцизия на лезиите в макроскопски интактни граници. Ексцизията е направена под формата на буквата М с цел  максималното съхраняване на здрава кожа и не-навлизането в друга естетична субзона (фиг.3). Оперативните рана са затваряни с естетичен шев с Prolene 6-0 (фиг.4). Постоперативния период преминава без усложнения, оперативните рани при всичките пациенти зарастват първично и конците за свалени между 4-и и 6-и следоперативен ден при отделните случаи.  Дерматохистопатологичното изследване доказва радикалността на ексцизиите при двата случая на базалиоми, както и тоталното отстраняване на доброкачествените лезии.

 100% от пациентите са удовлетворени от крайния естетичен резултат, като функционално и анатомично увреждане на съседни структури не е наблюдавано.

 Обсъждане

 M-пластиката е описана за първи път от Webster и екип през 1976г. Целта на нововъведението – модификация на елипсовидното затваряне на оперативна рана за скъсяване на финалния белег, била да се избегне засягането от ексцизията на съседни жизненоважни структури [3]. Впоследствие са измислени и въведени в практиката многобройни вариации на М-пластиката, като показанията за прилагането ѝ варират от корекция на деформитети в краищата на цикатрикса до ориентиране на анатомичния препарат с цел правилното му хистопатологично изследване [3-8].

 Основният принцип на M-пластиката се състои в промяна на стандартната вретеновидна ексцизия в M-форма, което става по описания пó долу начин. При пластичното възстановяване на циркулярен дефект с цел елиминирането на стоящите конуси ексцизията се разширява до елипсовидна фрма, така че страните на елипсата да сключват ъгъл от 30°.  Това позволява оперативната рана да се затвори с минимална дисторзия на тъканите в краищата ѝ (фиг.1). При дизайна на М-пластиката се рисуват две линии с еднаква дължина от средата на ръба на дефекта до ръбовете на начертаната елипса, така че да образуват два ъгъла от по 30° всеки (фиг.2А) [4]. По този начин М-пластиката съкращава дължината на ексцизията, като в същото време съхранява интактна кожа и предпазва от евентуално засягане околните важни структури. При този класически дизайн максимално скъсяване на дължината на цикатрикса се постига, когато върхът на M достигне и бъде фиксиран към кореспондиращата му точка от кривината на постексцизионния дефект [2-4].

(Фиг.2А)

Един от малкото описани недостатъци на М-пластиката е, че макар да съхранява здрава тъкан и структури, в оригиналния си дизайн тя не променя основните вектори на дърпане и напрежение в оперативната рана в сравнение с фузиформената ексцизия [2]. Кожното напрежение се концентрира в рамената на M-фигурата, създавайки сили на компресия от двете страни на ламбото на M-пластиката. Тези противоположни вектори, притискащи кожното ламбо (върха на М-формата), водят до изпъкване на последното (bulging) над нивото на околната кожа. В настоящата серия е наблюдаван един подобен случай- при пациентка с Blue-невус в глабеларната зона. В останалите случаи, тъй като рамената и централното ламбо на М-пластиката попадат в естетсвена бразда (напр. менто-лабиална бразда при пациентката от фиг.2Б) или в линията на бръчките по кожата (напр. при пациентката от фиг.3), подобна дисторзия на тъканите не е наблюдавана. Това авторско наблюдение потвърждава предходно такова [9] и кореспондира с констатацията  на Krishnan и Donnelly [4], която правят при описанието на тяхната модификация на М-пластиката.

 Когато се работи върху конвексна зона, т.е. когато използваният прийом за камуфлаж е неприложим, bulging-деформитетът може да се коригира чрез манипулиране на върха на М-ламбото и/или допълнително отстраняване на тъкан около върха му и рамената на М. Друг подход за корекция на изпъкването (bulging) е описаната от Wisco и Wentzell [2] модификация, при която М-пластиката се свежда до дизайн, подобен на VY-пластиката. Същността на този метод се състои в раздалечаване на рамената, при което напрежението от двете страни на ламбото на М-пластиката отслабва и респективно намалява и изпъкването му (bulging). Недостатък на този прийом е, че разширява общата площ на цикатрициалния обхват, което често е нежелателно.  

Заключение

 M-пластиката дава възможност за съхраняване на интактна тъкан (кожа), скъсяване дължината на постоперативния цикатрикс и предпазване на важни анатомчини структури. Тя е сравнително лесно изпълнима техника за затваряне на циркулярни постексцизионни дефекти, с която се постига добър анатомичен, функционален и естетически резултат.

 Библиография:

1.      Gormeley DE. Management of excess tissue: dog-ears, cones, and protrusions. In: Lask GP, Moy RL, eds: Principles and techniques of cutaneous surgery. USA; McGraw-Hill 1996: 187-99.

 2.      Wisco OJ, Wentzell JM. When an M is a V: vector analysis calls for redesign of the M-plasty. Dermatol Surg 2009; 35(8): 1271-6. doi: 10.1111/j.1524-4725.2009.01223.x. Epub 2009 May 15.

 3.      Webster RC, Davidson TM, Smith RC, et al. M-plasty techniques. J Dermatol Surg 1976; 2(5): 393-6.

4.      Krishnan RS, Donnelly HB.  The nested M-plasty for scar length shortening. Dermatol Surg 2008; 34(9): 1236-8. doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34265.x. Epub 2008 Jun 12.

5.      Camacho FM, Garcia-Hernandez MJ, Perez-Bernal AM. M-plasty in the treatment of carcinomas located on the interglabellar region. Euro J Dermatol 1998; 8(8): 548-50.

6.      Asken S. A modified M-plasty. J Dermatol Surg Oncol 1986;12(4): 369-73.

7.      Salasche SJ, Roberts LC. Dog-ear correction by M-plasty. J Dermatol Surg Oncol 1984; 10(6): 478-82.

8.      Swanson NA, Tromovitch TA, Stegman SJ, Glogau RG. The M-plasty as a means of orienting a surgical specimen for the pathologist. J Dermatol Surg Oncol 1980;6(9):706-7.

9.      Yordanov Y.P., A. Shef. Reconstruction of post-excisional facial defect using M-plasty technique. Military Medicine 2011 (LXIII suppl 1): 29-31.

Адрес за кореспонденция:

 д-р Йордан П. Йорданов, дм

 Военномедицинска академия- София,

 Клиника по Пластична хирургия и изгаряния

 1606 София, бул „Георги Софийски“ № 3

 е-mail: yordanov_vma@abv.bg

Легенда към фигурите:

Фигура 1. Елипсовидна ексцизия. С цел предотвратяване образуването на стоящи конуси, големият диагонал, т.е. крайната дължината на цикатрикса (b) трябва да е поне 3 пъти дължината на късия диагонал, т.е. диаметъра на съответния циркулярен постескцизионен дефек (а).

 Фигура 2. Дизайна на М-пластиката: (А) Схематично представяне; (Б) Предоперативно планиране при 32-годишна пациентка с вроден интрадермален невус в областта на брадичката и мандибуларния ръб.

 Фигура 3. Постескцизионен циркулярен дефект при 65-годишна пациентка с баоцелуларен карцином д лява темпоралма област. При обикновена елипсовидна ексцизия с цел директно затваряне, дефектът би ангажирал горния клепач.

 Фигура 4. Краен резултат при пациентката от фигура 2Б (близък кадър).