Автори:
Д-р Валентин Николов – специалист акушер-гинеколог, Доктор на науките по акушерство и гинекология
Д-р Валентин Лачев – специалист акушер-гинеколог, ендокринолог
Д-р Тияна Николова – специалист акушер-гинеколог
СБАЛ „Свети Лазар“
Касае се за 39 годишна жена – М.С. с първичен стерилитет и рецидивираща ендометриоза на яйчниците.
Анамнестично:
През 2013 г. двукратно е извършена процедура за ин витро оплождане. В тези два случая не са получени годни за оплождане яйцеклетки. В края на същата година при рутинен ултразвуков преглед е открит полип на лигавицата на матката – 1 см в диаметър и киста на левия яйчник с размери 4 см на 6 см, със съмнение за ендометриоза. Туморните маркери показват гранични стойности, в подкрепа на налична еднометриоза.
В болницата се извърши оперативна хистероскопия с премахване на описания полип (хистологичен резултат – аденоматозен полип). На последващ етап се извърши пробна лапаротомия по повод на описаната киста. При отваряне на корема се установи: тежки възпалителни изменения, довели до сраствания в малкия таз. Лява тръба и яйчник – обхванати в обща формация с големина около 8 см. Дясна маточна тръба и яйчник – със запазена анатомия. Отстрани се кистата на левия яйчник (хистологичен резултат – гладкостенна ендометриозна киста). Следоперативният период протече без усложнения. Приложи се шестмесечно лечение по схема с препарата Золадекс за блокиране на яйчниковата функция.
През 2015 г., при ултразвуково изследване е открит рецидив на ендометриозата в левия яйчник и отново полип на ендометриалната лигавица. Това наложи да се извърши кюретаж на кухината на матката за премахване на описания полип – хистологичен резултат – аденоматозен полип. Описаният рецидив на ендометриозата в левия яйчник наложи повторна лапаротомия, при която се установи: тежки сраствания в областта на лявата тръба и яйчник, кистична формация в областта на левия яйчник с диаметър 5 см. Дясна тръба и яйчник – в прераствания, с променена анатомия на маточната тръба и унищожен фимбриален апарат. Поради тежките сраствания и с цел да се запази оптимално кортикалната част на яйчниците (фоликуларен апарат), екстирпацията на кистата и срастванията се третираха с биполарна техника. Постоператовният период протече без усложнения. Ултразвуковото изследване показа достъпност на двата яйчника за евентуална пункция под ултразвуков контрол – за IVF процедура и наличието на 2-3 фоликула в двата яйчника по 6-8 мм.
Обсъждане:
Случаят е типичен за незадоволителните резултати по отношение на желана бременност с използване на досегашните конвенционални диагностични и терапевтични методи (в това число и приложението на Золадекс). Неуспехите при този случай започват от досега прилаганите диагностични методи:
- Липсата на адекватна ехографска оценка на яйчниковия кръвоток. Възможност за качествена доплер диагностика на яйчниковия артериален кръвоток, води до правилна оценка на яйчников ресурс (Литературна справка за УЗД+доплер+ИВФ).
- В цитирания случай е използвана конвенционална хирургична техника с последващо блокиране на функцията на яйчниците със Золадекс. При втората операция, поради множествените сраствания и с цел запазване на фоликуларната функция на яйчниците, се използва биполарна техника. При използване на високотехнологичен лазерен нож при отворена хирургия се получават много по-добри резултати в тази посока (минимално латерално термично увреждане на тъканта) (Литературна справка Лазер).
Обременената анамнеза:
Възраст на пациентката над 39 г., възпалителни изменения на яйчниците с налични ендометриозни огнища в левия яйчник, налагат при евентуална ин витро процедура, сдобиване на качествени яйцеклетки и последващи ембриони, задължително да се извърши преимплантационна диагностика.
- Лабораторията, която извършва тази процедура, трябва да разполага с микроманипулатор с лазерна приставка за биопсия на бластомери и последващо генетично изследване (преимплантационна диагностика), за да се селекционират и трансферират качествени ембриони. (Литературна Справка)
ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА:
- Farquhar C, Brown J, Marjoribanks J – Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome, Cochrane Database Syst Rev – January 1, 2012; 6 ; CD001122 MEDLINE
- Battaglia et al, Sonographic Stromal/Ovarian Volume Ratio in Polycystic Ovary Syndrome, J Ultrasound Med 2012; 31:1015–1024
- Moawad NS, Gibbons H, Liu J, Lazebnik N. Comparison of 3- and 2- dimensional sonographic techniques for counting ovarian follicles. J Ultrasound Med 2009; 28:1281–1288
- Allemand MC, Tummon IS, Phy JL, Foong SC, Dumesic DA, Session DR. Diagnosis of polycystic ovaries by three-dimensional transvaginal ultrasound. Fertil Steril 2006; 85:214–219
- Mala YM, Ghosh SB, Tripathi R. Three-dimensional power Doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105:36–38
- Kannamannadiar Jayaprakasanet al., The three-dimensional ultrasonographic ovarian vascularity of women developing poor ovarian response during assisted reproduction treatment and its predictive value Fertility and Sterility_ Vol. 92, No. 6, December 2009; 1862-1869
- Cihangir Mutlu Ercanet al., Ultrasonographic evaluation and anti-mullerian hormone levels after laparoscopic stripping of unilateral endometriomas,European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158 (2011); 280–284
- Xingzhong Jin*, Julieta Ruiz Beguerie, Laparoscopic surgery for subfertility related to endometriosis: A meta-analysis, Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 53 (2014) 303e308
- The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama, Fertil Steril 2012; 98:591–8.
СНИМКИ:
- http://www.princetonivf.com/icsi-1/ (IVF ICSI)
- http://www.jultrasoundmed.org/content/28/10/1409/F3.large.jpg(3D color doppler left ovary)
- http://www.drugs.com/health-guide/images/205045.jpg(surgical laparoscopy treating endometriosis)
- http://soheilaarefi.com/wp-content/themes/sisarvArefi/images/services/endometriosis-2.jpg(possible endometriosis implants)
- http://www.ultrasoundservices.co.uk/abdomen-scan(Rt Ovary with a Large Follicle just before ovulation)
- http://www.gynaecologist4u.com/8.html (double ovulation with a mature follicle with a rich ring of colour)
- http://resources.ama.uk.com/glowm_www/uploads/1267014963_3_Capture.JPG(Color flow Doppler image demonstrating perifollicular vascularity around a preovulatory follicle)
