Много хора възприемат първите капиляри по краката единствено като козметичен проблем. Те не болят, не пречат на движението и понякога се забелязват само през лятото. Логичната реакция е: „Ще им обърна внимание, ако станат повече“.
При част от пациентите тези мрежички действително остават само повърхностна козметична промяна. При други обаче могат да съществуват заедно с по-дълбоко разположена венозна недостатъчност. Само по външния вид не можем да определим в коя група попада конкретният човек.
Хроничната венозна болест рядко се появява внезапно. В повечето случаи тя се развива бавно и почти незабележимо. Първо краката натежават след дълъг ден. След време около глезените се появява оток, вените стават по-изпъкнали, а кожата започва да се променя.
Това не означава, че всяка мрежичка неизбежно води до язва на крака. Означава, че повтарящите се симптоми и прогресиращите промени заслужават навременна оценка, вместо да чакаме заболяването да стане очевидно.
Как започва хроничната венозна болест
Вените на краката връщат кръвта към сърцето, като работят срещу гравитацията. За да се справят, те разчитат на два основни механизма.
Първият са венозните клапи. Те се отварят, когато кръвта се движи нагоре, и се затварят, за да ограничат връщането ѝ обратно. Вторият е мускулната помпа на прасеца. При ходене мускулите притискат дълбоките вени и изтласкват кръвта към сърцето.
Когато венозната стена се разшири или клапите не се затварят добре, част от кръвта започва да се връща надолу. Това движение в неправилна посока се нарича венозен рефлукс. Той повишава налягането във вените, особено при продължително стоене.
В началото организмът може дълго да компенсира. Затова човек често няма болка. Може да забележи само отделни капиляри, леко напрежение или умора в краката вечер. При други първата видима промяна е нагъната вена на подбедрицата, появила се след бременност или години работа в изправено положение.
Хроничната венозна болест може да бъде първична, когато проблемът възниква във венозната стена и клапите, или вторична, например след прекарана дълбока венозна тромбоза. При посттромботично увреждане вените могат да останат стеснени, запушени или с нарушени клапи.
Капиляри, мрежички и разширени вени: има ли разлика?
В ежедневния език често използваме тези понятия като взаимозаменяеми, но те описват различни съдове.
Съдовите „звездички“, наречени телеангиектазии, са много малки разширени съдове близо до повърхността на кожата. Обикновено са червени, сини или виолетови и приличат на фина мрежа. Именно те са причината пациентите да търсят помощ за спукани капиляри по краката, често много преди да са забелязали друг симптом.
Ретикуларните вени са малко по-големи. Те се виждат като синкави линии под кожата, но обикновено не изпъкват значително. Често свързват или захранват групи от капиляри.
Истинските разширени вени са по-големи, нагънати и изпъкнали повърхностни съдове. В изправено положение обикновено се изпълват по-ясно. Те могат да бъдат част от по-обширен рефлукс в голямата или малката подкожна вена и техните клонове.
Наличието на капиляри не доказва, че основна венозна клапа е увредена. Същевременно не го изключва. Ако мрежичките са съчетани с тежест, оток, болка, изпъкнали вени или значима фамилна обремененост, е разумно да се оцени цялата венозна система преди козметично лечение.
Това е важно и по практична причина. Ако се третира само видимата мрежичка, без да се установи източникът на по-високото налягане, резултатът може да бъде непълен или с по-бърза поява на нови съдове.
Как заболяването прогресира с времето
Венозното заболяване не следва еднакъв график при всички. При някои хора малките мрежички остават почти непроменени години наред. При други разширените вени постепенно нарастват и симптомите стават по-изразени.
Често процесът започва с тежест и напрежение в края на деня. След продължително стоене или седене обувките започват да стягат, а чорапите оставят следи около глезена. Отокът първоначално изчезва след нощен сън.
При продължаваща венозна хипертония течността все по-лесно преминава от малките съдове в околните тъкани. Отокът се появява по-рано и може да не се прибира напълно до сутринта. Вените стават по-нагънати, а болката и сърбежът се засилват.
С времето високото налягане влияе върху кожата и подкожната тъкан. Около глезена може да се появи кафеникава пигментация, възпаление, лющене или втвърдяване. Това вече е белег на по-напреднало заболяване, а не обикновена козметична промяна.
Рискови фактори за прогресиране са възрастта, затлъстяването, предишната венозна тромбоза, ограничената подвижност, бременностите и наличието на значим венозен рефлукс. Нито един от тях самостоятелно не предсказва със сигурност бъдещето, но комбинацията им има значение.
Не всяка венозна мрежичка се превръща в язва
Заглавието „от мрежичка до язва“ описва широкия спектър на хроничната венозна болест, а не неизбежна последователност.
Повечето хора с единични телеангиектазии няма да развият венозна язва. Дори при видими разширени вени заболяването може да остане стабилно продължително време. Проблемът е, че предварително не можем да разберем само с поглед кой пациент ще прогресира.
По-голямо внимание изискват постоянният оток, кожната пигментация, венозната екзема, втвърдяването около глезена, прекараната дълбока венозна тромбоза и доказаният значим рефлукс. Това са признаци, че венозното налягане вече има отражение извън видимата вена.
Следователно целта на ранния преглед не е да превърне всяка мрежичка в диагноза и процедура. Целта е да се отделят безобидните козметични промени от състоянията, които се нуждаят от наблюдение или лечение.
Как лекарите определят стадия на венозното заболяване
За описване на хроничната венозна болест се използва международната класификация CEAP. Тя включва клинични прояви, причина, анатомично местоположение и механизъм на заболяването. За пациента най-разбираема е клиничната част, означена с буквата C:
C0: няма видими или осезаеми венозни промени;
C1: капиляри или ретикуларни вени;
C2: разширени вени;
C3: оток;
C4: кожни промени, включително пигментация, екзема или втвърдяване;
C5: зараснала венозна язва;
C6: активна венозна язва.
Към стадия може да се отбележи дали пациентът има симптоми. Човек с големи разширени вени без болка и човек с тежест и сърбеж не преживяват заболяването по един и същ начин, дори видимите промени да изглеждат сходно.
CEAP описва състоянието в момента. Тя не е стълба, по която всеки пациент задължително преминава от C1 до C6. Не показва и колко бързо би настъпила промяна. За лечебното решение са важни още симптомите, дуплекс ехографията, общото здраве и предпочитанията на пациента.
Какви усложнения могат да се развият
Когато венозната хипертония започне трайно да засяга тъканите, говорим за хронична венозна недостатъчност. Тя обхваща по-напредналите прояви на хроничната венозна болест, като постоянен оток, кожни промени и язви.
Кафеникавата пигментация около глезена се дължи отчасти на преминаване и разграждане на червени кръвни клетки в тъканите. Венозната екзема причинява зачервяване, сърбеж и лющене. Ако пациентът разчесва кожата, могат да се появят ранички и вторична инфекция.
Липодерматосклерозата представлява хронично възпаление и втвърдяване на кожата и подкожната мастна тъкан, най-често в долната част на подбедрицата. Кожата може да стане плътна, болезнена и по-малко устойчива на травма.
Повърхностният тромбофлебит се проявява като твърда, зачервена и болезнена вена. В засегнатия съд има възпаление и тромб. Състоянието често протича без тежки последствия, но разположението и дължината на тромба трябва да бъдат оценени, защото понякога той се доближава до дълбоката венозна система.
Кървенето от разширена вена може да изглежда изненадващо обилно, особено ако кожата над нея е изтънена. При активно кървене кракът трябва да се повдигне и върху мястото да се приложи постоянен директен натиск. Не разчитайте само на пристягане над раната. След овладяване на кървенето е необходима медицинска оценка.
Венозните язви обикновено се появяват около вътрешната страна на глезена или долната подбедрица. Те са резултат от продължителна венозна хипертония и нарушено състояние на кожата. Не всяка рана на крака е венозна, затова причината трябва да бъде потвърдена, включително чрез оценка на артериалното кръвообращение.
Защо ранният преглед променя всичко
Много пациенти чакат, докато вените започнат да болят. Болката обаче не е надежден показател за тежестта. Големи варикозни вени могат да бъдат почти безболезнени, докато по-малки промени понякога причиняват значителен дискомфорт.
Прегледът при съдов хирург включва разговор за симптомите, клинична оценка и при необходимост венозна дуплекс ехография. Пациентите често я наричат „доплерово изследване“, но дуплексът предоставя по-пълна информация. Той показва анатомията на вените, посоката на кръвния поток, наличието на рефлукс, запушване или следи от предишна тромбоза.
Изследването е безболезнено и не използва радиация. При оценка за рефлукс обикновено се извършва в изправено положение.
Ранното установяване на проблема позволява лечението да се съобрази с реалната причина. Понякога са достатъчни движение, контрол на теглото, компресия и наблюдение. В други случаи ехографията показва значим рефлукс, който може да бъде лекуван преди появата на трайни кожни промени.
Ранният преглед не означава непременно ранна операция. Той означава ранна яснота.
Как изглежда съвременното лечение
Лечението зависи от симптомите, стадия и ехографската находка. Няма един метод, подходящ за всички разширени вени.
Редовното ходене, упражненията за прасците, контролът на телесното тегло и избягването на продължително обездвижване подпомагат венозното връщане. Компресионните чорапи могат да намалят отока и тежестта, когато са правилно подбрани. Те обаче не премахват вече съществуващия рефлукс.
Когато има показание за интервенция, съвременното лечение често е минимално инвазивно. При ендовенозната лазерна и радиочестотната аблация болният венозен ствол се затваря отвътре чрез тънък катетър. Процедурите обикновено се извършват с местна упойка и позволяват ранно раздвижване.
Пяната склеротерапия използва медикамент, който предизвиква контролирано затваряне на вената. За някои видими варикозни клонове се прилага минифлебектомия през малки кожни отвори.
Съвременното лечение е различно от традиционното оперативно изваждане на вената, но това не означава, че всяка процедура е еднаква или напълно лишена от рискове. Методът трябва да бъде избран след преглед и ехография, а не според реклама или предпочитание към конкретна технология.
Кога трябва да посетим съдов хирург
Планирайте преглед при повтаряща се тежест, болка или подуване, постепенно увеличаващи се разширени вени, пигментация, екзема или рана около глезена. Консултация е подходяща и при чести епизоди на повърхностен тромбофлебит.
Не отлагайте оценката при:
внезапен едностранен оток;
силна болка и затопляне на крака;
твърда, зачервена и болезнена вена;
активно кървене от варикозна вена;
рана, която не показва тенденция към зарастване;
задух или гръдна болка.
Внезапният оток може да бъде свързан с дълбока венозна тромбоза. Задухът и гръдната болка изискват спешна помощ поради възможност за белодробна емболия.
В останалите случаи не е нужно да се тревожите, че няколко дни ще променят всичко. Но отлагането с години, докато кожата вече е увредена, може да направи лечението по-продължително и сложно.
Най-честите митове, които карат пациентите да отлагат прегледа
„Разширените вени са само козметичен проблем.“
Понякога са предимно естетично оплакване. Когато са свързани с рефлукс, оток или кожни промени, те са част от хронично венозно заболяване.
„Щом не ме болят, няма нужда от преглед.“
Липсата на болка не изключва венозна хипертония. Обективната оценка се основава на преглед и дуплекс ехография, а не само на усещанията.
„Лечението винаги означава тежка операция.“
Днес много пациенти се лекуват чрез минимално инвазивни процедури с местна упойка. Подходът се определя индивидуално.
„Ще изчакам да се влошат.“
Не всяка вена трябва да бъде лекувана веднага, но няма медицинска полза да се чака появата на кожни увреждания, преди да се направи оценка.
„Компресионните чорапи могат да заменят прегледа.“
Те облекчават симптомите, но не показват причината за тях и не премахват венозния рефлукс.
